1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★在少許支撐下能蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)

19. 能夠雙手拿大東西－如搬小塑膠椅或抱大玩具向前走一小段距離（約十步左右）不會跌倒。(發展正常選是)

20. ★★★至少有10個穩定使用的語詞（娃娃語如「_ㄢ_ㄢ」為吃、汪汪為狗亦可）。(發展正常選是)

21. ★★★（實作）能正確指認至少一個圖形（圖1：大人依序問「哪一個是筆？鞋子？鑰匙？魚？飛機？杯子？」全部問完再從頭問一輪，必須兩次均指對的圖形才算對，以避免兒童因亂指而猜對）。(圖1於最上方,回答正確打勾)

22. 能正確指出至少四個身體部位（大人依序問「頭、手、腳、眼、耳、鼻、嘴在哪裡？」）。(回答正確打勾)

23. ★★★會模仿做家事或使用大多數的家用器具（如掃地、用衛生紙擦東西、玩開關、玩鍋碗筷匙梳等）。(發展正常選是)

24. ★★★有主動探索學習的動機，例如：會自己去把玩具找出來玩、或自己拿故事書出來翻看。(發展正常選是)

25. ★★★高興時會和別人分享喜悅，例如：轉頭面對大人微笑，或把喜歡或得意的東西展示給大人看。(發展正常選是)

26. 無法模仿單詞，因為（1）根本沒有仿說動機，或(2)發音困難以致難以聽懂。(發展正常選否)

27. 通常自顧自玩，大人反覆叫喚名字（或小名）多次仍然不理會，沒有任何抬頭、轉頭看、或回到大人身邊的反應。(發展正常選否)

28. 檢核過程中非常不合作，出現下列任一行為如（1）不聽說明、不看示範（2）眼睛不跟隨大人手指方向（3）不肯指給大人看（4）把大人的東西搶過去自己玩（5）跑來跑去抓不住（6）似乎聽不懂指令。(發展正常選否)