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新竹市學前兒童發展檢核表-滿三歲

必填為必填
1. 必填 兒童姓名
2. 必填 兒童性別
3. 必填 檢核日期
4. 必填 檢核時兒童實足年齡(__ 歲__個月__ 天)
5. 必填 兒童出生年月日
6. 必填 家長聯絡電話
7. 必填 填表人姓名
8. 必填 填表人身份
9. 必填 托育人員姓名
10. 必填 托育人員組別
11. 必填 發展遲緩高危險因子
12. 必填 先天性異常
13. 必填 產前、產程或產後問題
14. 必填 腦部疾病或受傷
15. 必填 家族史或環境因素
16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)
發展里程檢核
?發展里程檢核,兒童符合該項目描述的現象圈選「是」,若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內,且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內,表示通過本階段篩檢,請隨著小孩的發展,按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內,或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內,或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現,請至醫療院所做進一步檢查。
18. 必填 ★★★能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西,然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)
19. 必填 能扶欄杆或牆壁走上樓梯。(發展正常選是)
20. 必填 能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過)(發展正常選是)
21. 必填 能雙腳離地連續跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地,若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一,則不算通過)。(發展正常選是)
22. 必填 (實作)可以模仿畫一條平穩的垂直線(圖1:大人先作示範,在蜜蜂和花盆間畫一直線,然後讓兒童模仿畫;線條兩端連接蜜蜂和花盆,大體為不斷裂直線就算通過)。(圖1於最上方,發展正常選是)
23. 必填 ★★★通常可以和人一問一答持續對話,使用2至3個單詞的短句,且回答內容切題。(發展正常選是)
24. 必填 能主動用至少一種句子問問題(例如:是什麼?為什麼?誰?在哪裡?)。(發展正常選是)
25. 必填 ★★★(實作)能正確說出至少四個圖形名稱(圖2:大人依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、杯子的圖形,並問「這是什麼?」)。(圖2於最上方,回答正確打勾)
26. 必填 (實作)能聽懂至少二個圖形的描述句(圖2:大人依序問「哪一個是用來開門的?在水裡游的?用來寫字的?穿在腳上的?用來喝水的?在天空飛的?」)。(圖2於最上方,發展正常選是)
27. 必填 (實作)可以配對一樣的圖形(圖2:大人分別指左側的鑰匙和右側的筆問「哪一個圖和這個一樣?」兩項均指對才通過)。(圖2於最上方,發展正常選是)
28. 必填 口齒不清,說話連最親近的大人也聽不懂。(發展正常選否)
29. 必填 通常無法正確使用代名詞「你」、「我」,例如:(1)「你」、「我」顛倒,或(2)都用名字(或小名)代表自己而不說「我」。(發展正常選否)
30. 必填 檢核過程中非常不合作,出現下列任一行為如(1)不聽說明、不看示範(2)眼睛不跟隨大人手指方向(3)不肯指給大人看(4)把大人的東西搶過去自己玩(5)跑來跑去抓不住(6)似乎聽不懂指令。(發展正常選否)
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