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03-5355022
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新竹市學前兒童發展檢核表-滿三歲
為必填
1.
兒童姓名
1124
2.
兒童性別
男
女
3.
檢核日期
1126
4.
檢核時兒童實足年齡(__ 歲__個月__ 天)
1127
5.
兒童出生年月日
1121
6.
家長聯絡電話
1122
7.
填表人姓名
1123
8.
填表人身份
托育人員
家長
其他
9.
托育人員姓名
1117
10.
托育人員組別
1119
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
11.
發展遲緩高危險因子
早產(懷孕期未滿36週)
出生體重未滿2500公克
以上皆無
12.
先天性異常
染色體異常(如唐氏症、特納氏症等)
頭顱顏面異常(如唇顎裂、外耳異常等)
先天性新陳代謝異常(如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等)
水腦脊柱裂
頭顱提早密合
先天性心臟病
手足缺損畸形
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
13.
產前、產程或產後問題
孕期前3個月感染德國麻疹
母親妊娠期有不正常出血安胎、糖尿病、妊娠毒血、梅毒、酗酒、抽煙
產程有胎心音下降、吸入胎便、呼吸窘迫、窒息缺氧需急救、住保溫箱__天
Apgar分數過低:5分鐘後小於7(或小於等於6)(請參考母子手冊的出生記錄)
出生後有痙攣、無呼吸、反覆嘔吐、低體溫或哺乳不良等
重度黃疸需換血者
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
14.
腦部疾病或受傷
水腦
出血或缺氧
腦部感染
癲癇
腦瘤
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
15.
家族史或環境因素
近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病
社經不利狀況
孤兒或受虐兒
以上皆無
16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)
1140
發展里程檢核
?發展里程檢核,兒童符合該項目描述的現象圈選「是」,若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內,且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內,表示通過本階段篩檢,請隨著小孩的發展,按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內,或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內,或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現,請至醫療院所做進一步檢查。
18.
★★★能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西,然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)
是
否
19.
能扶欄杆或牆壁走上樓梯。(發展正常選是)
是
否
20.
能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過)(發展正常選是)
是
否
21.
能雙腳離地連續跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地,若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一,則不算通過)。(發展正常選是)
是
否
22.
(實作)可以模仿畫一條平穩的垂直線(圖1:大人先作示範,在蜜蜂和花盆間畫一直線,然後讓兒童模仿畫;線條兩端連接蜜蜂和花盆,大體為不斷裂直線就算通過)。(圖1於最上方,發展正常選是)
是
否
23.
★★★通常可以和人一問一答持續對話,使用2至3個單詞的短句,且回答內容切題。(發展正常選是)
是
否
24.
能主動用至少一種句子問問題(例如:是什麼?為什麼?誰?在哪裡?)。(發展正常選是)
是
否
25.
★★★(實作)能正確說出至少四個圖形名稱(圖2:大人依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、杯子的圖形,並問「這是什麼?」)。(圖2於最上方,回答正確打勾)
筆
鞋子
鑰匙
魚
飛機
杯子
以上皆非
26.
(實作)能聽懂至少二個圖形的描述句(圖2:大人依序問「哪一個是用來開門的?在水裡游的?用來寫字的?穿在腳上的?用來喝水的?在天空飛的?」)。(圖2於最上方,發展正常選是)
是
否
27.
(實作)可以配對一樣的圖形(圖2:大人分別指左側的鑰匙和右側的筆問「哪一個圖和這個一樣?」兩項均指對才通過)。(圖2於最上方,發展正常選是)
是
否
28.
口齒不清,說話連最親近的大人也聽不懂。(發展正常選否)
是
否
29.
通常無法正確使用代名詞「你」、「我」,例如:(1)「你」、「我」顛倒,或(2)都用名字(或小名)代表自己而不說「我」。(發展正常選否)
是
否
30.
檢核過程中非常不合作,出現下列任一行為如(1)不聽說明、不看示範(2)眼睛不跟隨大人手指方向(3)不肯指給大人看(4)把大人的東西搶過去自己玩(5)跑來跑去抓不住(6)似乎聽不懂指令。(發展正常選否)
是
否
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