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03-5355022
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新竹市學前兒童發展檢核表-滿六個月
為必填
1.
兒童姓名
922
2.
兒童性別
男
女
3.
檢核日期
924
4.
檢核時兒童實足年齡(__ 歲__個月__ 天)
925
5.
兒童出生年月日
919
6.
家長聯絡電話
920
7.
填表人姓名
921
8.
填表人身份
托育人員
家長
其他
9.
托育人員姓名
917
10.
托育人員組別
916
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
11.
發展遲緩高危險因子
早產(懷孕期未滿36週)
出生體重未滿2500公克
以上皆無
12.
先天性異常
染色體異常(如唐氏症等)
頭顱顏面異常(如唇顎裂等)
先天性新陳代謝異常(如甲狀腺功能低下等)
水腦脊柱裂
頭顱提早密合
先天性心臟病
手足缺損畸形
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
13.
產前、產程或產後問題
孕期前3個月感染德國麻疹
母親妊娠期有不正常出血安胎、糖尿病、妊娠毒血、梅毒、酗酒、抽煙
產程有胎心音下降、吸入胎便、呼吸窘迫、窒息缺氧需急救、住保溫箱__天
Apgar分數過低:5分鐘後小於7(或小於等於6)(請參考母子手冊的出生記錄)
出生後有痙攣、無呼吸、反覆嘔吐、低體溫或哺乳不良等
重度黃疸需換血者
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
14.
腦部疾病或受傷
水腦
出血或缺氧
腦部感染
癲癇
腦瘤
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
15.
家族史或環境因素
近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病
社經不利狀況
孤兒或受虐兒
以上皆無
16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)
938
發展里程檢核
?發展里程檢核,兒童符合該項目描述的現象圈選「是」,若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內,且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內,表示通過本階段篩檢,請隨著小孩的發展,按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內,或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內,或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現,請至醫療院所做進一步檢查。
18.
(仰)換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力,不容易打開、彎曲。(發展正常選否)
是
否
19.
★★★(仰)頭不尋常地一直歪一邊,無法回正或自由轉動。(發展正常選否)
是
否
20.
(趴)趴著時能用手掌撐著,將上半身抬起離開地面,頭部可以上下左右自由活動(如果頭掙扎抬起、重重掉下、一直向後仰、無法自由轉動則不通過)。(發展正常選是)
是
否
21.
(坐)能用雙手撐著地面自己坐5秒,且頭部穩定不下垂,眼睛看正前方(滿7個月90%通過)。(發展正常選是)
是
否
22.
(站)大人稍微用手在腋下扶著就能站得很挺(臀部不後翹),腳還可以偶爾自由地挪動,如蹬腳、原地踏步、抬一腳等(滿7個月90%通過)。(發展正常選是)
是
否
23.
能單手伸出碰到眼前15公分的玩具(左右手均能做到才算通過)。(發展正常選是)
是
否
24.
能抓緊放在手裡的玩具並稍微搖動(必須如圖示:大拇指能開離手掌面,與其他手指一起參與抓握的動作,且左右手均能做到)。( 發展正常選是)
是
否
25.
★★★兩隻手可以同時各自握緊一樣東西至少3秒鐘(如玩具、積木、食物等)。(發展正常選是)
是
否
26.
會把玩具或東西,由一手平順地換到另一手(用扯的不算通過)(滿7個月90%通過)(發展正常選是)
是
否
27.
★★★會轉頭尋找左後方和右後方約20公分處的手搖鈴聲(必須左右邊均能做到)。(發展正常選是)
是
否
28.
即使跟他玩,也很少發出聲音。(發展正常選否)
是
否
29.
和照顧大人相處時可以維持目光對視,大人說話、笑、玩具就可以把他逗笑。(發展正常選是)
是
否
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