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03-5355022
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新竹市學前兒童發展檢核表-滿九個月
為必填
1.
兒童姓名
951
2.
兒童性別
男
女
3.
檢核日期
953
4.
檢核時兒童實足年齡(__ 歲__個月__ 天)
954
5.
兒童出生年月日
948
6.
家長聯絡電話
949
7.
填表人姓名
950
8.
填表人身份
托育人員
家長
其他
9.
托育人員姓名
945
10.
托育人員組別
946
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
11.
發展遲緩高危險因子
早產(懷孕期未滿36週)
出生體重未滿2500公克
以上皆無
12.
先天性異常
染色體異常(如唐氏症等)
頭顱顏面異常
先天性新陳代謝異常(如苯酮尿症等)
水腦脊柱裂
頭顱提早密合
先天性心臟病
手足缺損畸形
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
13.
產前、產程或產後問題
孕期前3個月感染德國麻疹
母親妊娠期有不正常出血安胎、糖尿病、妊娠毒血、梅毒、酗酒、抽煙
產程有胎心音下降、吸入胎便、呼吸窘迫、窒息缺氧需急救、住保溫箱__天
Apgar分數過低:5分鐘後小於7(或小於等於6)(請參考母子手冊的出生記錄)
出生後有痙攣、無呼吸、反覆嘔吐、低體溫或哺乳不良等
重度黃疸需換血者
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
14.
腦部疾病或受傷
水腦
出血或缺氧
腦部感染
癲癇
腦瘤
以上皆無
其他(請簡述於16題中)
15.
家族史或環境因素
近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病
社經不利狀況
孤兒或受虐兒
以上皆無
16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)
967
發展里程檢核
?發展里程檢核,兒童符合該項目描述的現象圈選「是」,若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內,且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內,表示通過本階段篩檢,請隨著小孩的發展,按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內,或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內,或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現,請至醫療院所做進一步檢查。
18.
★★★(趴)翻身(趴著變成仰躺和仰躺變成趴著均能做到才通過)。(發展正常選是)
是
否
19.
★★★(坐)能自己坐穩數分鐘,不會搖晃或跌倒(仍須雙手撐地面、背部呈圓弓形無法挺直、或容易跌倒均不算通過)。(發展正常選是)
是
否
20.
(站)能手扶東西站立至少5秒鐘(扶桌面、平台、大人均可)。(發展正常選是)
是
否
21.
★★★兩隻手可以同時各自握緊一樣東西(如玩具、積木、食物等)5秒鐘以上。(發展正常選是)
是
否
22.
會重複地做搖的動作讓玩具發出聲音。(發展正常選是)
是
否
23.
★★★會把玩具或東西,由一手平順地換到另一手(用扯的不算通過)。(發展正常選是)
是
否
24.
★★★會轉頭向下尋找掉落不見的玩具。(發展正常選是)
是
否
25.
可以和人維持目光對視,大人說話、笑、玩躲貓貓、拿出玩具就可以把他逗笑。(發展正常選是)
是
否
26.
可以分辨熟人和陌生人;如喜歡讓熟人抱,看到陌生人會害羞或害怕。(發展正常選是)
是
否
27.
★★★即使跟他玩,也很少發出聲音。(發展正常選否)
是
否
28.
完全聽不懂話,例如叫喚名字(或小名)不會回頭、說「不可以」沒有反應等。(發展正常選否)
是
否
29.
通常無法安靜讓大人抱著坐在大腿上,一直動來動去抱不住,手四處抓東西停不下來。(發展正常選否)
是
否
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