1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★（仰）能由躺的姿勢（俯臥或仰躺均可）自己坐起來。(發展正常選是)

19. (站)能自己拉著東西站起來，然後家具側走兩三步。(發展正常選是)

20. ★★★只會把玩具放入嘴巴或丟到地上，沒有其他玩法如搖、捏、敲、拉等。(發展正常選否)

21. 完全不會自己發聲；或只有嗯嗯啊啊的喉音；或能發出的組合音種類（如ㄅㄚ、ㄉㄧ、ㄍㄨ等）少於三種。(發展正常選否)

22. 能聽懂簡單的日常生活指令（如過來、給我、再見等。是真的聽得懂語言，而不是根據大人的手勢、表情作反應）。(發展正常選是)

23. 會在大人提示下（語言加上手勢）模仿做一些手勢如拍拍手、再見、拜拜等。(發展正常選是)

24. 與大人有遊戲的默契（如大人唸閩南語雞仔呷水、釘子丁哥、炒蘿蔔切等兒歌時能做出學習過的、固定的、簡單的配合手勢－例如去拍大人的手或伸出手指頭等。若之前無此經驗也可立即學習簡單互動遊戲如「give me five」）。(發展正常選是)

25. ★★★可以和人維持目光對視，大人說話、笑、玩躲貓貓、拿出玩具玩就可以把他逗笑。(發展正常選是)

26. ★★★通常自顧自玩，大人反覆叫喚名字（或小名）多次仍然不理會，沒有任何抬頭、轉頭看、或回到大人身邊的反應。(發展正常選否)

27. ★★★通常無法安靜讓大人抱著坐在大腿上，一直動來動去抱不住，手四處抓東西停不下來。(發展正常選否)

28. ★★★持續出現不尋常的重複動作，如注視手、玩手、原地轉圈等行為。(發展正常選否)