1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★能不須扶東西輕易地蹲下玩玩具然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)

19. 能跑（姿勢怪異或常跌倒均不算通過）(發展正常選是)

20. 能雙腳離地跳躍（雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一，則不算通過 )。(發展正常選是)

21. 能不須扶牆壁或欄杆走上樓梯，而且一腳一階。(發展正常選是)

22. ★★★通常可以和人一問一答持續對話，使用 4 至 5 個單詞的短句，且回答內容切題。(發展正常選是)

23. ★★★能說出一種顏色的名稱（圖 1：用手依序指著紅、黃、藍、綠的圓圈並問「這是什麼顏色？」說對 1 個通過。）

24. 能聽懂 2 個空間關係詞（圖 2：先引導兒童注視圖片上的牛頭和四隻小鳥，然後依序問「哪 隻小鳥在牛的上面？下面？前面？後面？」指對 2 個通過。）

25. 仿說「弟弟-想要-一輛--腳踏車」（大人唸句子讓小朋友覆誦，錯誤四個字或四個字以上不通過。）

26. 能說出四種東西的用途（圖 3：用手依序指著杯子、鞋子等的圖形，並問這個是做什麼用的？說對 4 個通過。）

27. 能一次一個點數到 5(圖 4：問「數一數這邊有幾個黑點點？」要求兒童一邊指點一邊唱數。 必須前面 5 個點手指動作和嘴巴唱數能做一對一的配合，唱數到 5 沒有錯誤才算通過。)

28. ★★★口齒不清，常需要求再說一遍或由照顧大人傳譯才能聽懂。

29. ★★★常常自言自語，或像錄音機一樣重覆說自己有興趣的事，不管別人的反應。

30. 因為下列任一行為問題而在團體中顯得突出：如（1）上課無法維持在座椅上，走來走去或 離開教室；（2）常常和同學或老師發生爭執對立衝突而被孤立、排斥；（3）通常自己一 個人玩，不會主動交朋友；(4)完成工作、參與活動跟不上同學，常常需要別人特別協助等。