1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)

19. ★★★能扶欄杆或牆壁走上樓梯。(發展正常選是)

20. 能雙腳離地跳躍（雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一，則不算通過）。(發展正常選是)

21. ★★★會旋開小瓶蓋（大人先旋開一點點讓瓶蓋不會太緊）。(發展正常選是)

22. ★★★可以一頁一頁地翻閱硬卡書或布書。(發展正常選是)

23. ★★★可以說出來的語詞數量已經多到數不清，而且大多數不是單音，例如說「蘋果」而不是「果」。(發展正常選是)

24. 大多數時候能使用兩個語詞組成的句子表達意思（如：媽媽－抱抱、要－喝水等）(發展正常選是)

25. （實作）能正確說出至少四個圖形名稱（圖1：大人依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、杯子的圖形，並問「這是什麼？」)。(圖1於最上方,回答正確打勾)

26. ★★★能正確指出至少六個身體部位（大人依序問「頭、手、腳、眼、耳、鼻、嘴在哪裡？」）(回答正確打勾)

27. 口齒不清，說話連最親近的大人也聽不懂。(發展正常選否)

28. ★★★通常自顧自玩，大人反覆叫喚名字（或小名）多次仍然不理會，沒有任何抬頭、轉頭看、或回到大人身邊的反應。(發展正常選否)

29. 檢核過程中非常不合作，出現下列任一行為如（1）不聽說明、不看示範（2）眼睛不跟隨大人手指方向（3）不肯指給大人看（4）把大人的東西搶過去自己玩（5）跑來跑去抓不住（6）似乎聽不懂指令。(發展正常選否)