1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. 能單腳跳 4 步（兩腳均能做到才算通過）。

19. ★★★能將紙大致對摺並壓出一條線（大人先做示範，沒有完全對齊也可以通過。）

20. （實作）能模仿寫簡單的字（圖 1：大人先在「人」字下面空格仿寫，然後指著其他空 格說「照著寫跟上面一樣的字」。三個字全部寫對才算通過。）

21. ★★★(實作)通常能頭尾清楚地說一個簡單故事（圖 2：用手指圖(1)說「你看，這邊有塊香蕉 皮。說說看這幾張圖裡小朋友發生了什麼事？」適時地以手依序指圖(2)(3)(4)，引導兒 童說故事。記下兒童的語言反應。）_________________________ (計分：兒童能說出圖片中至少兩個因果關係[如 AB、AC、BC、ABC 皆可]才算通過。 因果 A：【因】不小心、沒看見、踩到香蕉皮（滑滑的東西）→【果】滑倒、跌倒、摔 倒等。 因果 B：【因】滑倒、跌倒、摔倒等→【果】哭、坐在地上、長包包、受傷等。 因果 C：【最後】媽媽（醫生、護士、姊姊）來了、救他、幫他治療、擦藥、貼起來、 黏起來等。)

22. ★★★(實作)能從 1 數到 30（提示：___次，糾正___次。能在僅提示和糾正一次下完成才算通 過）（認語）。

23. ★★★(實作)有「7 個」的數量概念（圖 3：要求兒童「請你用筆一個一個圈小黑點，圈到 7 個 就停下來，把筆還給我。」兒童如果圈 6 個或 8 個，鼓勵兒童再檢查一次，以第二次表 現計分。）

24. (實作)有「13 個」的數量概念（圖 4：要求兒童「請你數一數這邊有幾個黑點？」。兒 童如果說 12 個或 14 個，鼓勵兒童再數一次，以第二次表現計分。）

25. ★★★(實作)能說出 3 個相對詞（問「哥哥是男生，姊姊是_____？夏天很熱，冬天很_____？ 飛機在天空飛，汽車在_____？大象的鼻子長長的，老鼠的鼻子_____？」答對 3 題通過。）

26. (實作)具備基本常識（問：「一隻手有幾個手指頭？你有幾個眼睛？小貓有幾隻腳？消 防車是什麼？一加一等於多少？」答對 4 題通過。紀錄正確率：＿＿＿/5

27. 承上題，紀錄正確率：＿＿＿/5

28. ★★★口齒不清，常需要求再說一遍或由照顧大人傳譯才能聽懂。

29. ★★★已能用句子表達，但說話明顯不流暢，十句話裡有兩句出現結巴現象，且持續 半年以上。

30. ★★★常常自言自語，或像錄音機一樣重覆說自己有興趣的事，不管別人的反應。

31. ★★★因為下列任一行為問題而在團體中顯得突出：如（1）上課無法維持在座椅上，走來走去或 離開教室；（2）常常和同學或老師發生爭執對立衝突而被孤立、排斥；（3）通常自己一 個人玩，不會主動交朋友；(4)完成工作、參與活動跟不上同學，常常需要別人特別協助等。