1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. 能不須扶東西自己站起來。(發展正常選是)

19. 可以放手自己走。(發展正常選是)

20. 可以拿筆隨意塗塗畫畫（大人可先示範讓小孩模仿）。(發展正常選是)

21. 可以用一手拿小零食－如葡萄乾、小饅頭等，放入小容器－如底片盒裡面（大人可協助固定容器）。(發展正常選是)

22. 會想辦法把丟進容器裡的小東西取出來。(發展正常選是)

23. ★★★能表達自己的意思（用說、比手勢或眼神示意的方式－如點頭搖頭表示要不要，伸出手心向上表示「要」、用手指出需要的東西、要去的方向等）。只會拉大人的手或衣服，且從來不用「指」的手勢者不通過）。(發展正常選是)

24. 能聽懂生活中常用的口頭指令（如：喝奶奶、拍拍手、睡覺了、媽媽抱抱等，必須在沒有手勢或表情的提示時也聽懂）(發展正常選是)

25. ★★★會在適當的情況下自己做出拍拍手、再見等手勢。(發展正常選是)

26. ★★★和照顧大人相處時可以維持目光對視，大人說話、笑、拿出玩具就可以把他逗笑。(發展正常選是)

27. 完全不會自己發聲；或只有嗯嗯啊啊的喉音；或能發出的組合音種類（如ㄅㄚ、_ㄧ、ㄍㄨ等）少於三種。(發展正常選否)

28. ★★★通常自顧自玩，大人反覆叫喚名字（或小名）多次仍然不理會，沒有任何抬頭、轉頭看、或回到大人身邊的反應。(發展正常選否)

29. ★★★持續出現不尋常的重複動作，如注視手、玩手、原地轉圈等行為。(發展正常選否)